В этой статье мы хотим рассказать вам о хеппи-энде, к которому привел многолетний кропотливый, каждодневный труд доктора медицинских наук и цветущей – здесь даже будет уместен эпитет «роскошной» женщины — Роши Ларисы Григорьевны. 1 октября Министерством здравоохранения Украины был утвержден приказ, регламентирующий деятельность патологоанатомической службы в стране. В отличие от судмедэкспертов, имеющих дело с насильственными смертями, патологоанатомы занимаются случаями, когда человек умер по болезни. Но не только! Также они проводят биопсию и – что самое ответственное! – проводят любые пробы по сиюминутной задаче в процессе операции. Так что круг «пациентов» патологоанатомов достаточно широк. Тем более удивительно, что вплоть до этого месяца им, фактически, было нечем руководствоваться, кроме своей решительности, самоуверенности и прочих субъективных факторов.
Когда красивая женщина интересуется патанатомией – это неспроста. Лариса Роша выросла в семье медика. Она прекрасно помнит ночные смены отца и то, как его могли вызвать в любой момент на работу. В школе ее интересовали точные науки, больше всего – математика. И лишь волевым решением будущий доктор медицинских наук оказалась в Одесском медине. Там что-то «перещелкнуло»: привыкшей понимать, что она делает, девушке осточертела непонятная разрозненная, не поддающаяся логическому осмыслению, теория, и она нашла себе отдушину в… анатомическом театре. Именно в этом нелицеприятном, дурно пахнущем месте Лариса Григорьевна проводила чуть ли не все свое свободное студенческое время.
Внимательное отношение к любой мелочи в стремлении дойти до сути процесса – пожалуй, главная характеристика Ларисы Роши. Согласитесь, сколько медиков жалуются на перегруженность, но только Лариса Григорьевна взяла и организовала подсчет, а сколько, в реальности, проводят медики – конкретно патологоанатомы – за работой. И получила очень важный аргумент, с которым можно было уже документально взывать к законодателям.
«Медико-социальное обоснование оптимизации патологоанатомической службы в новых социально-экономических условиях» — такое многослойное название носит ее докторская диссертация. Дело в том, что в 2016 году, в связи с разворачиваемой медреформой, в Украине был отменен приказ 1992 года, который регламентировал, кто такой патанатом, что он делает и как он это должен делать. Это стало одним из пусковых моментов, почему заведующая отделением нормальной и патологической морфологии Одесского национального медицинского университета решила писать свою докторскую диссертацию.
«Кроме того, волею судеб так случилось, что я в 2017 году попала в летнюю школу трансформации здравоохранения, — рассказывает Лариса Григорьевна. – Ее проводила Катя Булавинова от UNICEF. В основном, туда старались отбирать семейных врачей, организаторов от здравоохранения; я была единственным патологоанатомом, который туда попал, за всю историю школы. Но могу сказать, что я туда вошла обычным завотделением, а вышла с абсолютной перепрошивкой мозга и с качественно другим взглядом на нашу систему здравоохранения и на патанатомов в частности. Это для меня было очень ценным уроком и ценным знанием. Ведь пока мы сидим на местах, то видим только то, что вокруг нас, и не осознаем глобальность этих проблем. Там я как раз смогла осознать вопросы, которые потом уже получилось, хотя бы частично, осветить в диссертации».
Так начался и личный путь ученой, и большая коллективная работа: Лариса Роша была включена в рабочую группу по разработке нового приказа о патанатомии. «И вот он принят – и мы, патологоанатомы, появились с точки зрения закона; мы есть со своими правами и обязанностями. Я не скажу, что приказ идеален, но факт, что он есть и расставляет какие-то точки над i. Это уже огромное достижение. Это большое событие!» — подчеркивает ученая. Дело в том, что было несколько попыток создания данного приказа: в 2007 и 2011 годах были подготовлены проекты и вынесены на обсуждение – но они не пошли дальше, застряв на этапах согласования. Ведь после того, как проект написан специалистами согласно их видению, как нужно регулировать деятельность службы, какие нужно было бы прописать виды работ, медицинскую документацию, последовательность действий, разделить ответственность – он проходит множество согласований как внутри министерства, так и вне его. Проект должны почитать разные специалисты: и юристы, и специалисты по кадрам, и по охране труда, и экологи, а также те специалисты, которые могут потом иметь косвенную заинтересованность, например, МВД – поскольку потенциальный приказ регламентирует вскрытие тех, кто умер на дому без признаков насильственной смерти. В какой-то степени – поскольку мы говорим о вскрытии тела после трансплантации органов – он будет затрагивать другие специальности. «Много согласований, вы удивитесь сколько под приказом подписей смежных служб, каждый из которых принял участие в том, чтобы он вышел: обработал и дал свои замечания», — говорит Лариса Григорьевна.
Эта научная работа сочетает в себе и анализ правового регулирования патанотомии (в нем даже выделили определенные этапы), и мировой опыт, и формирование самой службы, как она регулируется в других странах с, как мы считаем, передовой медициной, то есть это страны, с которых нужно было бы взять пример. «Но не всегда, — обращает внимание ученая, — можно просто взять лекало: наши местные особенности, наш менталитет все равно наложит отпечаток. Системы здравоохранения как у нас, на постсоветском пространстве, в мире нет, они шли и формировались совершенно другим путем».
Что больше всего интересовало Ларису Григорьевну, так это вопросы качества. Когда пациент приходит в любое учреждение здравоохранения – ведь он не специалист, он потребитель этих услуг. И не может судить о том, насколько качественно ему была оказана помощь. Единственное, о чем он может судить – это сервис, доступность, в случае стационара так называемые «отельные услуги». Но не более того. Правильно ли выполнена операция, своевременно ли, достаточный ли объем операции, правильно ли велся послеоперационный период, правильно ли была взята биопсия и правильно ли было написано по ней заключение, все ли были выполнены дополнительные методики для уточнения диагноза, для определения прогноза и так далее – об этом пациент не может компетентно судить.
Стандартный протокол в отношении патогистологии до приказа 1 октября отсутствовал и до 2016 года. «Есть приказ, который определяет требования, когда какое-то лечебное учреждение хочет доказать, что дает медицинскую помощь на высоком уровне. Оно проходит аккредитацию и им присваивают высшую или первую (или, для начинающих, вторую) категорию, и это все очень престижно. Есть система, которая позволяет это все оценить, — объясняет Лариса Роша. — Там есть и блок, который позволяет оценить патанатомию. Так вот в действующем приказе он был прописан не полностью и нуждался в существенном дополнении. Аудиторы, которые приезжают и оценивают качество медицинской помощи в данном учреждении, должны проверить не просто наличие журналов и ведение учета – а наверное, имело смысл бы проверить, достаточно ли хорош уровень вообще патогистологических препаратов и заключений, которые они выдают. Потом, интересный индикатор был бы – точность интраоперационных заключений, то есть тех, которые патанатом дает прямо во время операции: пока пациент на операционном столе, быстро относят материал, и врач должен сказать, есть там опухоль или нет, и какая. Или состояние края резекции, есть там опухолевый рост или нет – чтоб мы понимали радикальность операции и достаточность ее. После того, как это сделано во время операции, в стрессовой ситуации, проводится еще плановое исследование гистологического материала. И никто не ведет учет, а ведь интересно: бывают ли расхождения между тем, что ответили интраоперационно и ответили потом? Какой процент? Ведь это было бы показателем качества, если мы говорим об уровне оказания медицинской помощи применимо к патогистологическим методам! Также стоит оценить, есть ли дополнительные методики в этой лаборатории, отделении или центре. И мы бы поняли, что если у них много есть биопсийного материала и они берут биопсию желудка и у них нет специальной окраски, чтобы выявить хеликобактер пилори, то мы сразу скажем, что здесь неполная услуга – то есть, они делают только часть от того, что нужно было бы».
Кроме введения четких критериев качества, когда мы говорим об оценке вообще при аудировании, нужно было бы помнить и об экологической безопасности. В предыдущем приказе не прописаны требования к тому, чтобы соблюдались ее правила. «Чтобы проверили, а тот формалин, который поступает в достаточно больших количествах в каждое патологоанатомическое отделение – куда он потом идет? В канализацию и потом в наши воды или он все-таки обеззараживается? Куда уходят остальные спирты, ксилолы, хлороформ, есть ли договора на утилизацию этого всего… Это тоже важный компонент!» — замечает Лариса Роша.
Тема о связи ученых с практикой невероятно важна. Если бы не проявленная группой ученых и практиков инициатива, медики бы еще несколько десятилетий не взяли дело в свои руки – и такая ситуация продолжила бы отражаться на пациентах.
«Я когда начинала свою работу в университетской клинике и только создавала это отделение, созидала его – для меня это было очень интересно, задорно, мы понимали, что вот у нас есть какие-то недоработки, поэтому сами придумывали приказы, инструкции, сами их утверждали и унифицировали, потом разработали собственную систему качества и сделали ее три редакции для того, чтобы улучшить взаимодействие с другими отделениями и службами. И в принципе, поскольку патанатом уже по умолчанию является аудитором, то там, в университетской клинике, я несколько лет была главным внутренним аудитором и проверяла и контролировала, как появляется и развивается система управления качеством. Это тоже очень ценный опыт, который частично помог мне и в написании моей научной работы, и в осознании многих вопросов – прежде всего, что касается разделения ответственности. Ведь это нам только кажется, что есть некие “матрицы ответственности”. Выяснили, что есть пробелы: кто отнесет тинтраоперационный ответ в отделение? Потому что санитарочка принесла и убежала, а мы в телефонном режиме ответили, но обязательно нужна и официальная бумага, которая должна – и желательно в тот же день! — появиться в истории болезни. Это, казалось бы, мелочи, но когда мы нашли где-то двойное контролирование (а где-то наоборот, какую-то процедуру никто не контролирует, просто действуют по привычке – вот мы так делали и все) и когда начали наводить порядок, начала производиться систематизация, это было интересно и полезно».
— Является ли путь унификации самым здоровым для медицины? Когда каждый шаг прописан и личные решения сводятся на нет?
— В принципе, да. У нас есть стандартные протоколы по каждой болезни, где прописано, что нужно обследовать, какая программа, какая тактика лечения, если не помогает – какая дальнейшая тактика и так далее. Для меня это аналог инструкции по охране труда, которые, как мы знаем, пишутся кровью нескольких сотен человек, которые пострадали. Вот точно так же я понимаю, что каждый протокол лечения заболевания уже опробован не на одной тысяче пациентов и доказал свою эффективность. Да, конечно, мы выходцы из того советского мировосприятия, где нам объясняли, что очень важно клиническое мышление, нам постоянно напоминали, что каждая болезнь может иметь маски, они могут быть вариабельные, нужно всегда об этом помнить и ни в коем случае не останавливаться на том, что есть, а постоянно искать, всегда сомневаться… Это хорошо, это даже идеально! Но когда в реальной жизни тот же семейный врач или хирург стоит на потоке, там не всегда есть время, чтобы по поводу каждого пациента так вот сомневаться и искать.
— Кроме того, вы ведь исследовали еще не только эти нюансы, а и нормы труда – к риторическим жалобам от врачей на них пациенты уже давно привыкли и воспринимали ситуацию как безвыходную, обреченную…
— Да, я брала табличку и хвостиком ходила за врачом, за лаборантом, за медрегистратором и просто записывала: вот он сейчас делает то-то – ага, прекратил…. И так по нескольку раз за каждым человеком в разных отделениях. Потом мы это все обработали. Вы знаете, оказалось, что на самом деле у нас нехватка кадров, медики ничего не преувеличивают! Те кто есть, работают со значительным перегрузом, фактически не отдыхают на работе – что не может не отражаться на результатах (разумеется, в худшую сторону). И тут я вспомнила себя, что в 8 уже на работе, а вечером раньше 6 никак не уходила. Я душой горела, хотела, чтобы это было хорошо, качественно, еще что-то покрашу, дорежу, досмотрю и допишу. Но все же правильно, чтобы было время и на работу, и на отдых, здоровый баланс во всем. Семью, работу и отдых сравнивают с ножками стула: только равная длина обеспечивает устойчивость всей системы.
— Лариса Григорьевна, такое впечатление, что в советское время или в царской России (и Австро-Венгрии, раз уж на то пошло) не было ни постоянного потока пациентов, ни чуть ли самой патанатомии как таковой, раз пришлось урегулировать все заново?
— Самый давний приказ по патанатомии, который был в моем распоряжении полностью, датируется 1976 годом. Интересно, что там предлагали, для улучшения качества наших патологоанатомических исследований, проводить централизацию службы, объединение отделений в бюро, центры – то есть, то что мы понимаем как оптимальный вариант в условиях недостаточного финансирования или дефицита любых ресурсов. На тот момент служба буквально воспряла.
Тогда цитологи относились еще к патанатомам, а не к клинической лабораторной диагностике. Они изучают заболевания на уровне клеток, а мы – на уровне тканей, органов и, если говорить о вскрытии, то всего организма. Цитологи хоть и работают на более простом уровне, но они – очень большое подспорье, когда мы говорим о скрининге. Часто это даже помогает диагностику поставить. Цитологическая диагностика по клеткам, полученным из аспирата щитовидной железы, то можно поставить диагноз папиллярного рака. Или скрининг шейки матки, так называемый ПАП-тест. Это метод мониторинга нашего женского здоровья.
Гистология занимается другими задачами, на уровне тканей изучая патологический процесс. Если говорить об опухоли, то какая: можно уточнить, гормонально чувствительная или нет опухоль, будет ли конкретно эта у этого пациента чувствительная к какому-то виду терапии, то есть таргетной. Также с помощью молекулярно-генетических исследований можно прогнозировать ответ на химиотерапию, и прогнозировать течение заболевания, и уточнить вид-подвид.
«Когда я смотрю в микроскоп, у меня целый мир там — и этот мир захватывающий, интересный. А моменты, ради которых хочется дальше работать, учиться, развивать службу — это когда во время операции звоним в операционную, даем ответ «нет злокачественного роста!» и в ответ слышим по громкой связи хор счастливых голосов «Урраа!!! спасибо! мы вас любим». И выступают слезы радости», — говорит Лариса Роша. Ведь эта любовь взаимна. Но не только; она еще и деятельна: доказательством тому – кропотливая научная работа, сделавшая реальным улучшение патологоанатомической практики в Украине.
Читайте также: Исаак Трахтенберг о «сумасшедшем шляпнике» и прочих токсикологических казусах
